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肯納兒/青年姓名資料
＊肯納兒/青年姓名
＊性別
＊出生日期 民國 年 月 日
＊聯絡人姓名
＊聯絡人與肯納兒/青年的關係
＊ 聯絡電話
地址
電子郵件信箱
＊學員障別
＊障礙程度
＊口語能力
＊尋求服務內容
肯納兒/青年 相關活動通知email
(未填寫電子郵件信箱時，該選項就不會通知)
＊圖型驗證碼

 


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